关于完善农村公共卫生体系建设的建议

我国农村的公共卫生体系是由县级公共卫生机构以及乡镇卫生院和村卫生机构从事防保工作的人员所组成，它是我国农村疾病防控的第一道屏障。如果此道屏障不能够有效发挥作用或是出现漏洞，将会对社会的公共安全形成威胁，甚至会给社会带来灾难性的危害，尤其是在大量农村人口向城市流动当前。因此，加强农村公共卫生体系建设是我国“十一五”期间的重大任务。

一、我国农村公共卫生体系存在的主要问题

1、县财政普遍投入不足，且不平衡

财政投入不能够满足补偿县级公共卫生机构提供公共卫生服务成本的需要，甚至连人员工资都不能够保证；地方政府部门为减少人员投入压缩公共卫生机构的人员编制，导致开展正常工作的人力不足，许多地区的人员编制低于国家标准；投入不足导致机构设备陈旧，缺乏开展工作的必要设备；日常工作经费短缺情况严重，大多数机构几乎没有经费开展日常工作。其结果：

一是激励机构重有偿服务，轻无偿服务。为了保证人员收入和机构的生存与发展，机构不得不利用拥有的行政收费权来弥补事业经费的不足。这种收费权带来的好处，除了弥补事业经费之外，机构有权自由支配（部分）结余的使用。这样，两权结合所形成的利益自然就会成为追求收入最大化的一种内在驱动力，使机构更倾向于多使用收费权。

二是由于必需资源（人、财、物）的不足，影响公共卫生工作的正常开展。很多应开展的公共卫生工作没有开展，或不能够按照规定或要求保质保量的开展。

2、公共卫生人员质量不高，部分地区数量不足

从事公共卫生工作的人员质量不高，且结构不合理。表现为：学历偏低，大部分人员为中专及以下学历；大多数从事公共卫生工作的人员没有接受过公共卫生或预防医学等专业教育；公共卫生机构内专业人员比例偏低，而从事行政管理、后勤及其他非专业工作的人员比例偏高，不少机构达到30%甚至更高。

大部分地区公共卫生机构专业人员不足的情况比较严重，主要是财政困难所导致的人员编制缺乏以及符合工作要求的“高”素质人员数量严重短缺所致，使得很多应该开展的公共卫生工作没有开展，并严重影响到工作质量。

 3、公共卫生工作的质量急待提高

目前农村公共卫生工作的重点主要放在传染病防控、食品卫生以及能够带来较高收入的工作（如健康体检、有偿疫苗接种、有偿检测）上。而对于诸如健康教育、职业卫生、学校卫生中的很多工作，则因它们既非紧急工作，短期内工作绩效又难以评估，即使工作不到位也不会被追究责任，且受人力、设备和经费不足的制约而开展不多，或没有按照规定开展，出现减少调查、检查、监督或监测次数的问题，工作质量受到严重影响。

4、农村公共卫生体系“网底”功能弱化，缺乏改善服务质量和稳定队伍的保证机制

乡镇卫生院和村卫生室从事防保工作的人员构成了农村公共卫生系统的“网底”。由于政府投入严重不足，一是不能够保证乡镇卫生院开展公共卫生工作的人员工资（财政投入仅占从事防保工作人员工资的50%以下），导致公共卫生工作“收益”不高，投入反而很大，因而很多防保人员为兼职人员，需要拿出一半及以上时间开展临床工作；二是对从事防保工作的村医补贴每月仅几元到十几元钱，甚至完全没有补贴，仅靠行政手段迫使村医开展防保工作。因此，从整体看农村公共卫生体系“网底”功能弱化，缺乏开展公共卫生工作的长效激励机制，主动开展公共卫生工作的积极性不高，能不开展的工作就不开展，投入越大的工作越不愿意开展，如健康教育等。

二、产生问题的主要原因

1、政府对农村公共卫生投入不足。

尽管SARS以后政府加大了对公共卫生的投入，但存在着重“城市”轻“农村”、重“硬”轻“软”、重“专项”轻“日常”、重“高层”轻“基层”的问题。中央和省市级公共卫生机构得到了明显的加强，虽然对农村公共卫生的投入也明显增加，但更多的是在房子和部分仪器设备上的投入，政府对开展公共卫生服务成本补偿不足的老问题仍然存在，尤其是对日常工作经费的补偿严重短缺。因此，很多需要政府完全“买单”的公共卫生服务因政府投入不足而疏于开展。反映出政府公共职能的不到位。

2、管理体制存在弊端，且管理制度不完善

由于各级公共卫生工作的范围和职责不甚明确或没有严格执行，相应地政府经费投入和人力资源配置也没有统一“标准”，导致各地区对公共卫生的投入明显不足，投入水平也很不平衡。分级财政体制导致财力弱的县对本地区公共卫生机构或防保经费的投入水平相对较低。同时，上级财政转移支付的力度极弱，上级财政拨款占县公共卫生机构收入的比重很低甚至为0。即使有限的转移支付也不是根据各县开展公共卫生工作的需要，并没有达到转移支付的目的。结果造成了资金投入与现实需要存在较大差距，严重影响到公共卫生工作的开展，也导致各县在公共卫生开展的内容、数量和质量方面均存在较大差距。这些公共卫生工作相对滞后的县将会成为制约我国公共卫生体系完善和公共卫生工作不断推进的瓶颈。

此外，由于工作范围和职责不明确，难以对机构和工作人员的工作绩效进行评价，有效的激励和约束机制难以建立。所以，多数机构开展工作只出于只要保证不“出事”的动机，而其它工作“干好干坏”差别不大，因而工作规范性不强，工作的整体质量难以保证。

三、加强农村层公共卫生体系建设的几点建议

1、强化政府职责

公共卫生投入和工作重点应以全体人民群众的利益和需要为出发点。因此，各级政府应重视农村公共卫生工作，改变目前重“城市”轻“农村”、重“硬”轻“软”、重“专项”轻“日常”、重“高层”轻“基层”的状况。

一是增加投入数量：一方面县级政府应增加辖区内公共卫生的财政投入力度，另一方面中央及省市级政府应加大向农村的财政转移支付力度，以保证农村公共卫生工作的正常开展。

二是调整投入结构：即将一定的资金从医疗领域转向公共卫生，从高层级机构转向基层公共卫生机构。目的是使基层的公共卫生工作根据需要开展，而不应受到县级财力的影响。同时，逐步使政府成为农村公共卫生服务的主要购买者，以改变公共卫生提供者重有偿服务轻无偿服务的状况。

2、改革和完善公共卫生管理体制

目前很多问题的产生是分级财政体制以及相应的分级管理体制所致。解决的方法是否可以考虑在公共卫生投入和管理上将分级管理体制改为垂直管理体制，即由上级主管部门根据各县公共卫生的需要统筹安排资金和工作，同时，应保证乡镇卫生院防保人员的人员经费，并提高村卫生机构防保人员的报酬水平。

3、加强基层公共卫生服务的制度化建设

应制定或完善相关制度。一是建立与服务提供数量、质量和资源配置相关的制度，包括各级各类公共卫生管理机构（人员）的工作范围和职责、各类公共卫生提供机构（和人员）的工作范围和职责、公共卫生机构人员和其他资源的配置标准（数量标准和质量标准）等制度；二是建立健全监管制度，通过基层公共卫生服务提供、资源配置和管理的监管，使习惯制度和政策能够落实到位，以缓解目前人力资源和经费严重短缺的问题，确保重点公共卫生工作的落实。

4、稳定队伍，吸引人才，逐步提高人员质量

应逐步加强人员的“入口”管理，并使根据准入标准对进入到公共卫生机构的人员资质进行审查的制度逐步到位。但现阶段在人员不足的情况下，以加强现有人员的培训为主。各级主管部门和各公共卫生机构应制定出人员的培训计划，有重点、有步骤的开展人员在职培训，以提高服务水平，改善服务质量。

5、建立起有效的激励与约束机制，并加强监管

尽快建立吸引人才、稳定队伍和加强管理的长效激励与约束机制。通过政策（职称、分配、福利、工作绩效等）调动公共卫生服务提供者与管理者努力工作，提高工作质量，吸引和鼓励卫生人员长期从事农村基层公共卫生工作。同时加强对公共卫生提供和管理行为的监管，通过约束机制给工作质量不高的机构和人员以压力。

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