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基层医疗体制改革中的五种倾向需高度重视
发布日期:2017-09-08 来源:九三学社中央委员会
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九三学社浙江省委会特邀信息员、宁波钱湖医院院长胡勤勇反映:近几年来,全国各地紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的总要求,以实施基本药物制度为切入点,以分级诊疗与医联体建设为抓手,大力推进基层卫生机构综合配套改革,不断强化基层卫生服务体系建设。但是在具体改革实施过程中,有五种带有普遍性的动态倾向值得关注。

一、医联体只联体不联心。医联体中优质医疗资源的下沉,需要市场之手和政府之手同时发力。在具体实施过程中,许多地方“拉郎配”现象严重,资源内在整合度不高,医联体内部利益互不兼容,工作流于形式。

二、降药比只考核“比”不注重“药”。“药占比”指医院的药品收入占总收入的比例,目的是减少不合理用药,减轻病人负担,是医改的主要考核指标之一。从实际情况来看,许多医疗机构采用“上有政策下有对策”的办法来应付考核,如大幅度提高不必要的化验和检查费用来做大“分母”,或让病人多次挂号分次开药的办法做小“分子”,从而变相地增加了病人的负担。据一组已公布的宁波市2010年-2015年医疗费用的统计表明,尽管门诊“药占比”5年里下降达14.69%,但门诊均次费用却增加25.7%,其中门诊病人药费增长2.46%。

三、家庭医生签约服务重签约轻服务。当前,家庭医生被寄予缓解“看病难”问题的厚望,但从一些地方的家庭医生制度的实施情况来看,家庭医生“重签约轻服务”的形式主义现象比较普遍。很多居民根本不知道医生姓名,平时也难得见上签约医生一面。与此同时,能上门的家庭医生往往未必能快速地诊断病情。

四、分级诊疗病人上送容易下转难。有统计结果显示,2016年1-10月全国大医院总诊疗人次为26.3亿,同比提高5.1%,出院人次数13920.8万,同比提高8.1%;同期基层医疗卫生机构总诊疗人次为35.6亿人次,同比下降1.1%,出院人次3278.2万人,同比提高仅3.2%。可见当前更多的医疗服务仍然集中于大医院,分级诊疗制度的推进任重而道远。

五、财政补偿缺乏激励机制。实行基本药物制度与绩效工资改革以来,“核定任务、核定收支、差额补助、绩效考核”的补偿模式已是各地基本的财政投入与补偿模式。“核定任务、核定收支”往往以上一年度收支为基数,由此造成“鞭打快牛”现象的普遍存在:能力强的基层医疗卫生机构由于业务收入高,财政补助收入随之减少;相反,能力差的基层医疗卫生机构由于业务收入低,财政补助反而增加。

针对以上问题,建议如下:

一、取消基层医疗机构的“药占比”考核。基层医疗机构的医疗工作主要集中在慢性病的控制与管理,其手术治疗与各类辅助检查项目相对较少,单纯考核“药占比”的意义不大。为此建议充分尊重基层医疗机构的工作特点,重点关注门诊均次费用特别是均次药品费用及抗生素、中成药、输液等指标的考核,不要与大医院一样实行“一刀切”。

二、建立基于分级诊疗需要的大医院医药分开模式。一是建议大医院取消门诊药房,保留住院药房和急诊药房,并保留因急诊、化验、手术、住院用特种专科所需的用药品种,限制慢性用药的品种与数量;二是建议涉及慢性病管理和康复所需要的相关药品全部配备于基层医院或社区医院,同时强化基层医院服务能力。全行业配套实行疾病临床路径、医保支付和医疗价格改革,重新设计医疗服务流程,让分级诊疗工作在制度上、内容上和形式上实现高度统一。

三、财政补偿应引入激励机制。改革补偿方式,在“保基本”特别是保障好基本公共卫生经费使用的基础上,要创新机制,转变政府直接供给模式。一是坚持“养事不养人”,重点支持人才培养和学科发展,对中医、精神病、传染病、职业病,妇女儿童等在投入政策上要适当倾斜。二是严格控制大型医疗设备配置,鼓励共建共享,提高医疗卫生资源利用效率。三是探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制。基层医疗机构的建设发展等非经常性支出主要由财政专项安排,日常运行等经常性支出则通过提供基本医疗卫生服务,由政府或医保(个人)按标准付费购买。