选择一种适合中国国情的医改方案，解决群众看病难、看病贵矛盾，是当前全社会关注的一个热点问题。全国政协委员、九三学社中央常委张化本认为，这一方案应坚持政府主导与市场机制相结合的原则，走全民医保、按人包费、资源整合之路。

张化本认为，群众看病贵的原因首先是政府投入不足。据卫生部公布的数据，2004年我国政府承担费用只占卫生总费用的17.1%，而个人承担的费用则高达53.6%，这其中很重要的一个原因是城镇44.8%的人无任何医疗保障，农村的比例则更高。其次是医疗机构滥开药、滥检查、乱收费、药价虚高和保费流失等加大了医疗和医保成本，进而大大加重了患者的看病负担。导致这种情况发生的主要原因，是一直被人们所忽视的医疗机构自己点“菜”，而由别人买单的医疗和医保运作机制。这种机制使医疗机构可以凭借自身优势，通过“外部扩张”，即多“点菜”、多收费，而不是通过“内部挖潜”来提高效益。由于医疗机构在医保、医疗、医药改革中处于既是医保基金的“守门人”，又是药品市场的垄断者，更是医疗制度改革的直接参与者的关键地位，因此如果不改变这种机制，就会让医药市场规律失灵，就会使医疗卫生机构对做好预防保健工作没有积极性，就会永远走不出要么政府不堪重负、要么患者不堪重负的医疗和医保怪圈。群众看病难的原因，并不是我国医疗卫生资源不足，而是医疗卫生资源和病人资源分布不合理，而又无法合理、有效流动的原因，则是因为全国已有的29万家城乡医疗卫生机构和城市大小医疗卫生机构基本上都不是“一家人”。由于城乡医疗机构之间，城市社区卫生机构与大医院之间缺乏内在的一体化关系，使得彼此之间无法根据实际需要对资源进行灵活调整和转移。实际上，在全国发展社区卫生工作中普遍存在且一直无法解决的“双向转诊”难题主要是这个原因造成的。

张化本指出，解决群众看病贵、看病难问题，首要的是政府要履行公共服务职能、增加医疗卫生投入。接下来要解决的就是如何用好这笔钱，使有限的投入产生最大的效益。鉴于前一阶段医改过度市场化倾向违反了医疗卫生事业的规律和医患双方信息不对称的特点，有人提出通过财政补贴形式将政府资金直接投入到社区等基本卫生服务机构，使居民获得免费或低费的基本卫生保健服务，以解决群众看病贵、看病难问题。这种行政主导的方式诚然可以体现公平、控制费用，但却可能以牺牲效率为代价。如果医疗卫生服务和费用由政府直接包办包揽，很容易产生“大锅饭”效率低下的弊端，出现诸如医院看病排队、服务水平下降，患者小病大养、浪费医药资源等问题。正是这个原因，使曾经执行几十年的中国高福利公费医疗，最终不得不被1998年患者高自费比例的国家医改新方案所取代。所以，医疗卫生服务既要讲公平，也要讲效率。特别是在我们这样一个人口多、底子薄、仍处于社会主义初级阶段的大国，如果只讲公平不讲效率，公平也将难以为继。既讲公平又讲效率，就要坚持政府主导与市场机制相结合的原则。政府主导并不等于政府主办，不等于政府投资包办医疗卫生服务。政府的职责应该是把握方向，保证投入，制定规划与政策，加强引导与监管。市场机制也不等于市场化，而是立足于医疗卫生行业的特点，吸纳市场经济中有利于提高效率而又能够保证公平的做法。实行政府主导与市场机制相结合的医改方案，主要应做好三件事。一是政府增加投入，大力推进国家拿大头、个人拿小头的社会保险和社会救助、商业保险三位一体的医保制度建设，尽快实现全民医保；二是对医疗卫生机构实行按人头包预防保健与疾病诊疗医保费用的制度，超支不补，结余归己，使医疗卫生机构增加收益的方式由“外部扩张”向“内部挖潜”转变，由重治疗轻预防向治疗与预防并重转变；三是以市场机制为手段鼓励医疗卫生机构相互兼并组成各种有预防保健与疾病诊治双层服务体系的医疗集团。

张化本建议，推荐政府主导与市场机制相结合医改探索的“四一三”模式。由科技部批准立项的国家软科学“四一三”医保帮困课题组曾提出了一个“四定一自由三付费”的健康保险模式，简称“四一三”医保模式，主要内容是：1.四定。即将所有参保人的医保费用连同医保责任按人头包干给具备一定条件的首诊定点医院，费用超支不补，结余归医院（在具体操作上有四定：定首诊定点医院、定医保费用、定医保质量、定医院定点人数规模）。其目的是变医院点“菜”别人买单为医院点“菜”医院自己买单，促使医院不该点的“菜”自觉不去乱点，从而有效控制资源浪费和流失。2.一自由。即允许参保人如对首诊定点医院的医疗服务质量不满意，有定期（一般每年一次）重新选择其它医院定点的自由，任何单位和个人不得干涉。其目的是促使医院该点的“菜”必须点，从而确保参保患者的医疗服务质量。3.三付费。即参保患者就诊，由定点医院、患者本人、政府或医保经办机构三方共同支付费用。由医院出大头、患者出小头、政府或医保经办机构支付因自然灾害等导致参保人群体致病致伤定点医院无力承担的特殊费用。其目的是让患者在看得起病的同时要有费用意识；让医院在有费用意识的同时又不至于因无法抗拒的外部原因将医院压垮。在此基础上，他们又提出了一个模式，主要内容是：1.在省会和省会以上城市建立若干紧密型医院集团，其分支机构和服务网点应自上而下延伸到城市社区及至乡村，最后在全国建立起若干家像中国电信和中国联通一样的超大型的紧密型医院集团。2.由政府将当地居民的预防保健费用连同大小病的医保费用打包，按人头包干给当地的医院集团，费用超支不补，节余归医院集团。由政府与医院集团签订医疗卫生服务责任合同，包括服务范围和质量等。3.居民对医疗卫生服务质量不满意可定期重新选择其它医院集团做医保定点的医院。该方案的主要优点，一是能节约大量的医疗卫生资源，从而在大幅度提高国民健康保障水平的同时降低国家财政负担。因该方案是由政府将当地居民的预防保健费用连同大小病的医保费用打包，按人头包干给当地的医院集团，费用超支不补，结余归医院集团，从而让医院集团自己点“菜”自己买单，那么滥开药、滥检查、乱收费、药价虚高和保费流失等违规现象将会得到有效地控制，从而大幅度降低医疗和医保成本。“四一三”医保试点证明，如让医疗机构自己点“菜”自己买单，医疗和医保成本降幅可高达50%～70%，如按有关部门测算结果，全国医改需由财政投资2600多亿元，按此方案就相当财政投资5000多亿元，那么中国实行全民医保就更有资金保障了。二是能盘活大量闲置的医疗卫生资源。因该方案是通过组建若干医院集团，让更多的城乡医疗卫生机构和城市大小医疗卫生机构成为“一家人”，医疗卫生资源和病人资源的流动就没有机制和体制上的障碍，长期以来无法解决的“双向转诊”难题就会迎刃而解；同时，医疗卫生的“三下乡”就无需政府动员，而成为医院集团的自觉行动。三是能促使医疗卫生服务机构提高服务效果和质量，让广大城乡居民获得优质、方便的医疗卫生服务。因该方案是把预防保健和大小病治疗的费用和责任同时按人头包干给医院集团；如居民不满意有定期重新选择其它医院集团医保定点的自由；同时还规定，如居民在当地医院集团医保定点人数达不到规定规模，则取消当地医院集团当年的医保定点资格。这样产生的效果是：1.为了让居民少生病、不生病，从而少花医院集团的钱，医院集团会自觉做好疾病预防和健康教育等工作。2.为了争取更多的人医保定点，从而吸引更多的预防保健和医疗保险人头费用，医院集团必须改进服务方式，提高服务质量。