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董协良:医改之见


全国政协委员、九三学社社员董协良说,医疗体制改革的滞后导致了诸多问题。一是医疗价格高于公众的心理预期和心理承受能力,根本在于医疗保障制度的不健全;二是医疗行业的特性决定了产业化和市场化的结果是高质量的服务和高价格的收费;三是竞争能否降低价格尚待探索;四是否由国家集中投资供给。

董协良认为,公众在医疗收费问题上抱有用“奥拓”钱买“大奔”的心理,总希望市场经济的服务和计划经济的价格共生存。他们为医生设置了太多理论上的应该,这成了解决看病难看病贵的枷锁。国家扔了包袱,百姓看病要自己付费,而医疗保障相应缺失,才是百姓看病贵看病难的元凶。其实医生也是受害者。在医改前,大部分城镇居民是一人公费医疗全家受益,虽然相应的医疗水平也是很低下的,但因为不用百姓自己埋单,所以那时的医生是天使。可是医改后,农村合作医疗解体,城镇居民亦失去了公费医疗的金饭碗,面临着看病自己掏腰包的现实,虽然费用较之国外的医疗费用在政府定价下是低之又低,仍然是怨声载道。这本是缺失了医疗保障引致,可这怨气导向了何处?有没有公权力被问责?回答是:没有。被问责的,只有医院,只有医生!

董协良认为,政府的职责之一是推动建立一个普遍覆盖的医疗保障体系,也就是“全民医疗保障”。这一良方首先在于能极大地促进医疗负担公平,同时更为重要的是还能收到抑制医疗费用快速上涨之功效。一旦所有的民众都获得了医疗保障,那么医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊,而且是在人民健康与生病时段分摊,从而避免目前大部分医疗费用由病人在生病期间负担的局面;一旦所有的民众都获得了医疗保障,低收入者自然不会因为费用问题而对医疗服务望而却步;一旦所有的民众都获得了医疗保障,医保组织者就可以成为医疗服务的购买者,成为民众的代理人。目前,我国医疗保障体系的主干,在城市是职工基本医疗保险,在农村是新型合作医疗。问题在于现在的医疗体系无论是在城市还是在农村,医疗保障的普遍覆盖还远没有实现。第三次国家卫生服务调查数据显示,65%的城乡居民(其中44.8%的城市居民和79.0%的农村居民)完全没有任何医疗保障。因此,政府要推动全民医保,在基本制度架构上,具有两种可行选择:一是公费医疗模式,即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务埋单;二是实行强制性医疗保险,也就是社会医疗保险,让民众个人、工作单位和政府都出一点钱,共同分担医疗费用。

董协良认为,就城市而言,实现全民医保无非是现有社会医疗保险制度的完善和落实。具体措施是:第一,城市所有用人单位的所有从业人员(当然包括农民工)一视同仁地全部纳入医保体系;第二,参保人可以为其家庭中没有工作的成员投保;第三,政府通过医疗救助制度支持贫困家庭投保。就农村而言,实现全民医保最可行的措施是同城市一样,采纳社会医疗保险模式,将现行新型合作医疗从自愿型改为强制型。根据近两年的统计,农村居民人均医疗年消费额为116元。设定自付率为20%,那么人均年筹资总水平为92.8元(116元×80%),如果农村居民人均年缴纳保费为40元,国家只需人均年补贴52.8元,那么国家财政只需要支付406.6亿。2004年财政收入达到26356亿元,比上年增长4641亿元。2005年的财政收入也已经保持2004年的增长速度,从而使财政总收入突破30000亿元。因此,我们大体上把财政收入增量中的1/9拨出来,就可以建立一个全民医保体系。从当代发展经济学的最新发展来看,在医疗保障制度上投资绝非具有消费性,乃是一种“社会性投资”,具有极大的生产性。到2005年底,居民储蓄存款余额已经突破14万亿元人民币,创历史新高;但是,我国10年来最终消费率平均为59.5%,比世界平均消费率低接近20个百分点,而近5年来这一数字持续走低。人民富裕了却不敢消费,其中医疗负担之重显然是其中最重要的原因。政府500亿元的医疗保障支出完全有可能在短期内促使14万亿元居民储蓄的一部分,哪怕是其中的5%转化为消费,就能有效地扩大内需,从而推进中国经济走向可持续发展。