吴明:全国政协委员，九三学社中央委员，北京大学公共卫生学院副院长、教授、博士生导师。多年从事卫生经济和卫生政策研究，多次参与九三学社相关课题调研，建言医改，曾主持卫生部委托的新型农村合作医疗试点评估研究、第三次和第四次国家卫生服务城市外来农村流动人口卫生服务和医疗保障研究以及城市社区卫生机构筹资与激励机制研究等多项课题。

“影响因素太多了，改革决非一朝一夕的事。”近日，记者就公立医院改革的问题采访全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明时，她很直白地表达了自己的感受。

日前，由卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部与人力资源和社会保障部五部委联手制定了《关于公立医院改革试点的指导意见》(下称《意见》)，同时公布了16个试点地方。经历了相关各方反复博弈和老百姓漫长的期待，“千呼万唤始出来”的公立医院改革终于正式起航，但试点仍意味着实验，在未来三年，这项改革还有更多难题有待破解，公益性如何实现？取消药品加成能给老百姓带来多少实惠？公立医院管理体制的顽疾能否根除？在接受本报记者专访时，吴明委员一一作出了自己的解答。记者:公立医院改革最抢眼的一个亮点就是突出公益性，很多人希望借此解决“看病贵”的问题，您怎么理解公益性？

吴明:看病贵是多种原因造成的，比如医疗保障水平不高，公立医院激励机制方面的问题，医疗资源配置和医疗服务系统的问题等等，不是仅仅靠公立医院改革就能解决的。所谓公益性就是公共的利益，也就是全体老百姓的利益。全体或大多数老百姓的利益实现了，公益性也就实现了。公益性的实现主要包括两个方面:一是老百姓能享受到适宜的医疗服务，二是他们在经济上能够承受。目前由于公立医院管理体制、激励和约束机制等方面的问题，出现了公立医院公益性淡化，主要表现在:一是医院出于经济利益的考虑有选择地提供服务，一些老百姓需要但医院亏本的服务医院不愿意提供；二是存在过度提供服务、倾向于提供高价格服务的行为。此外，一些公立医院不愿承担太多社会责任，这也是造成公立医院的公益性淡化的原因。

记者:目前舆论讨论最多的是“医药分开”问题，《意见》中提出改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，现在这种取消药品加成的改革试点已经开始了，您认为这会带来什么样的变化？

吴明:医药分开主要指改变“以药养医”的机制，从体制、机制上切断医院与药品销售之间的利益联系。目前采取的措施是药品实现“零差率”。但是这一措施能达到什么效果还有待观察。药品问题产生的原因很复杂，需要多项措施配合，不能指望一项措施就能够解决这个问题。比如，有人理解医药分开是将药房从医院中分离出去，我不想对这种理解做评价，也不想谈药是否能够从医院分离出去，只是从切断医生与药品销售利益的角度考虑，如果医生仍然可以通过其它途径获得提供某种药品的好处，其行为跟以前没有什么本质性的区别，与病人在哪里取药关系不大。所以，应系统分析产生问题的原因，综合采取措施。

记者:也就是说目前老百姓医疗费用的升高，药品加成并不是最主要的原因，您认为还需要什么措施？

吴明:还需要医保支付方式的改革。现在医保采用的是按项目支付的方式，应该改为按病种、诊次或人头付费等预付方式。由于预先确定了支付标准，医院和医生预知医疗资源消耗的最高限额，出于成本核算考虑，促使医院和医生主动控制成本，尽量不要给病人安排费用昂贵的检查项目，尽量开价格低廉的药，可以从机制上促使医院提供适宜的、费用合理的服务。

记者:当前公立医院运行机制被人诟病最多的是依靠医院创收，盲目将医疗卫生服务市场化，您认为市场化是否造成负面影响？

吴明:市场机制与公益性并不是对立的。前面提到全体或大多数老百姓的利益实现了，公益性也就实现了。在医疗方面老百姓的利益是什么？老百姓希望从公立医院得到能够改善他们健康的适宜服务，而不存在过度提供服务的行为，且费用合理，在经济上能够负担得起。如果民营医院提供的服务是改善老百姓健康所需要的适宜服务，且价格合理，在有医疗保障的情况下，很多老百姓的利益也能够实现。其实，医疗保险购买公立医院的服务也是利益市场机制。因此，市场机制是可以增进公益性的，但是，却无法实现全部公益性，如一些老百姓需要但医院亏本的服务，以及公共卫生和其它需要公立医院承担的社会公益性工作，需要政府在投入上的保证，并建立有效的激励和约束机制。有人提出要实现公益性应该政府财政全包，但实际上如果没有有效的激励机制相配套，可能会导致医护人员积极性下降，反而影响到给患者提供医疗服务的水平和质量，老百姓的利益没有实现，公益性的目标并没有达到。

记者:《意见》提出改革公立医院管理体制、积极探索管办分开的有效形式，您对此怎么理解？

吴明:我认为最重要的是要明确政府和医院管理者之间的责任和权力。目前的情况是，政府、医院之间的责任和权力呈扭曲状态。政府是公立医院的“所有者”，是代表广大老百姓去管理医院的，应该参与医院的重大发展决策，包括资源配置、服务提供和利润使用等方面重大决策，同时，政府又是监管者。但现在政府职能没有到位，甚至很大程度上放弃了“所有者”的权力，比如在医院发展、资源配置和利润使用等重大决策以及资产监管等方面，基本处于“放任”状态，与此同时，政府又干预医院部分具体的经营管理，该管的不管，不该管的要管，没尽到“所有者”的职责。但目前医院院长权力过大，且权力的使用缺乏制衡，导致医院的运行机制在导向上出现偏差，医院发展偏离了政府举办公立医院的公益性目的。因此，应在明确政府责任和权力前提下，界定公立医院管理者的责权。总而言之，管理体制改革上，政府要尽到两方面的职责，一是所有者的职责，一是监管的职责。否则，政府责任不到位，有效的补偿机制改革就难实现，如果只改革补偿机制，公立医院仍然会出现现有的一些问题。

记者:现在“看病难、看病贵”主要是指大医院，大医院门庭若市，基层小医院门可罗雀，您认为要实现社区首诊制的困难在哪里？

吴明:看病跟买衣服不一样，衣服可以买贵的也可以买便宜的，但老百姓看病就不会只图便宜，他们认为哪里水平高就往哪去。现在社区医院资源配置在数量和质量上都还未达到应有的水平，如鉴别诊断水平不高，患者担心自己的病被“耽误”了，即使患普通病也都愿意先到大医院去。要实现社区首诊制不是一朝一夕的事，要提高社区卫生服务质量，提高社区就诊的医保报销，同时还要转变老百姓的观念，让大家养成小病在社区治的习惯，这是需要经过较长的时间才能够改变的。

记者:关于公立医院改革的呼声由来已久，但改革的进程却比大家想象得要缓慢，这是为什么？

吴明:公立医院改革牵涉着方方面面的关系和利益，涉及政府多个部门，涉及到医疗保障、医疗服务提供和药品供应等多个系统，也涉及到管理、投入、价格、监管、人事、分配和考核评价等体制、机制等多个方面的问题和制度，而且公立医院改革没有现成的经验可以照搬，也没有成熟的模式可以模仿，需要在实践中不断的探索。此外，在改革中还要关注政策执行的问题。现在出台的医改文件有不少很好的措施，问题在于这些措施是否能得到有力的执行贯彻，如果执行不力，政策再好也只是空谈。