2015年国务院办公厅出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，近年来各级政府一直在推进相关工作。基层卫生机构诊疗人次不断增加，但其所占比例却从2007年的62.3%下降至2018年的53%，入院人次占比从2007年的28.7%下降至2018年的17.2%。究其原因，主要是政策实施过程中仍存在一些问题：

一是政策执行的系统性需要加强。推进分级诊疗制度建设除需要提升基层服务能力外，还涉及基层薪酬制度改革、公立医院改革、医保支付改革、药品集采、家庭医生签约等，需要协同推进，才能实现大医院愿意放、基层愿意接且接得住的目标。目前各项改革推进不协同，影响到分级诊疗制度建设的效果。

二是基层人员激励不足，缺乏提供服务的积极性。受事业单位工资总额限制，即使工作量和业务收入增加，也不能超出工资总额进行分配。绩效收入只是在人员经费“封顶”前提下的内部收入结构调整，多提供服务反致单位服务量的个人收入降低。多劳不能多得，严重影响了积极性，表现为基层医生尽量少看病、看轻病，甚至推诿病人。虽然2018年人社部等出台的《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》，“允许突破现行事业单位工资调控水平”，但工资总额仍然存在，且缺乏增长机制，薪酬制度改革并没有实质性的突破。

三是基层服务提供能力不强，且有弱化趋势。随着医改推进，基层基本公共卫生服务和医疗服务量有较大幅度增加，但目前基层提供能力明显不足。一方面，受收入、职业发展平台和职称晋升等影响，基层对人才的吸引力不强。另一方面，由于缺乏积极性，少看病、看轻病，服务技术含量不断降低，医疗服务提供能力有弱化趋势，对患者吸引力也进一步下降，基层更难留住和吸引人才。

四是“上下联动”机制有待强化，医联体载体作用尚未有效发挥。不少地区通过行政力量推动建立了医联体，但一方面，高层级医院通过做大服务量、做大业务收入获利的运行机制并没有从根本上得到改变，基层政策性“大锅饭”的激励机制与医院不同向，一些紧密型医联体，反而有助于大医院“占地盘”、做大量。另一方面，“上下联动”机制的建设滞后于“组织建设”，存在上下“联而未动”，存在医联体形式化的问题。

为此，建议：

一是加大协同治理力度。推进分级诊治制度建设是复杂系统工程，需部门配合，政策协同推进。应加大政府相关部门的协同力度，统筹推进公立医院、基层薪酬制度、医保支付方式等改革、加快县级公立医院建设、推进医联体建设等，多措并举协同推进分级诊疗制度建设。

二是放权基层，按照两个“允许”原则推进基层收入分配改革。在建立有效约束机制的基础上，落实习总书记提出的两个“允许”。取消基层卫生机构工资总额限制，因基本医疗和公共卫生服务量增加以及签约服务增加的业务收入可部分用于分配。建立基层专门职称系列，增大基层高级职称比例，以稳定基层队伍并增强基层的吸引力。

三是加快推进公立医院综合改革，建立控成本的运行机制。加快推进临床路径下DRG付费为主的医保支付方式改革，结余按规定提取各项基金后可以用于人员分配；加快推进药品集采，切实压低药品耗材采购价格；调整服务价格，促使公立医院在保证质量前提下，主动控成本。

四是强化“上下联动”机制，发挥医联体在推进分级诊疗中的载体作用。在保证质量的前提下，不同层级医疗机构的医保支付标准应同病同治同质同价，并逐步实现同病的基层支付标准更高，基层报销比例更高。加快推进家庭医生签约服务，利用基层机构用药目录扩大、延伸处方等政策吸引患者更多利用基层服务。加快推进医联体内按人头付费方式，强化“上下联动”、以健康为中心的激励机制，将医联体作为突破口，推进分级诊疗制度建设。（拟提交全国政协十三届三次会议）